FORMULARIO DE SOLICITUD TALLER PROFESIONAL
INGENIERÍA CIVIL INDUSTRIAL

DATOS DEL ESTUDIANTE
NOMBRE COMPLETO:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
NOMBRE SOCIAL (en caso que el nombre legal difiera del autopercibido por identidad de género): pulse aquí texto.
RUT:	Haga clic o pulse aquí para escribir.	AÑO INGRESO:	Haga clic o pulse aquí
E-MAIL:	Haga clic o pulse aquí escribir	TELÉFONO:	Haga clic o pulse aquí
DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
RUBRO:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
PERSONA DE CONTACTO:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
CARGO:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
DIRECCIÓN:	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.	COMUNA: Haga clic o pulse
CIUDAD: Haga clic o pul	REGIÓN: Haga clic o	PAÍS: Haga clic o pulse
TELÉFONO: Teléfono.	E-MAIL: email.	SITIO WEB: Sitio Web.
DATOS DE TALLER
FECHA INICIO: Fecha inicio.	FECHA TERMINO: Fecha Término.	FECHA SOLICITUD: Fecha Solicitud.
HORAS TOTALES: u…..í.	DÍA A TRABAJAR:
PROYECTO A DESARROLAR: Proyecto a desarrollar.

Los alumnos que van a realizar taller profesional presencial, deben llenar esta declaración jurada

DECLARACIÓN JURADA

TALLER PROFESIONALES PRESENCIALES

COVID-19

NOMBRE Y APELLIDOS	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
C.N.I.	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
FECHA DE NACIMIENTO	Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.
SEXO	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
FACULTAD	INGENIERÍA Y CIENCIAS
CARRERA	INGENIERÍA CIVIL INDUSTRIAL
LUGAR QUE REALIZA LA PRACTICA	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
FECHA	Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.

Quien se individualiza y suscribe el presente documento, declara bajo fe de juramento conocer y aceptar las medidas sanitarias y de seguridad que ha implementado el lugar donde realizará su taller profesional, comprometiéndose a cumplir con todas y cada una de ellas. Así como también, con aquellas otras que instruya la Universidad Diego Portales.

Declara, asimismo, no residir en una comuna declarada en cuarentena.

La falsedad de la presente declaración será considerada como una falta grave, de acuerdo a los Reglamentos de la Universidad.

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Nombre completo	Rut	firma